Magna pars libertatis est bene moratus venter –
Желудок, довольствующийся немногим, от многого освобождает (Цицерон)

ВЕС.ру Как похудеть с помощью хирургии Обоснование хирургического лечения сахарного диабета 2 типа

Лечение в клинике - +7-925-736-25-65

Хирургическое лечение сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет 2 типа: возможно ли операционное лечение?

ВЕС.ру – VES.ru


Рикардо Коен, д.м.н.

Введение

Сахарный диабет 2 типа – основная причина смертности в мире, поскольку он непосредственно связан с такими проблемами, как почечная недостаточность, слепота, ампутации, инфаркты, а также эректильная дисфункция, диарея и гастропарез1. Методы медикаментозного лечения данного заболевания значительно усовершенствовались, однако большинство пациентов по-прежнему страдают от серьезных последствий. Несмотря на то, что появление новых препаратов улучшает качество лечения этого заболевания, полное излечение для большинства больных недостижимо.

Обоснование хирургического лечения сахарного диабета 2 типа

Результаты получены благодаря бариатрической хирургии. Клинически выздоровление при диабете 2 типа (обычно определяемое как освобождение от всех антидиабетических лекарств) отмечалось у 48 процентов пациентов после бандажирования желудка, у 84 процентов после желудочного шунтирования по Ру (Roux-en-Y gastric bypass) и у 98 процентов после билиопанкретического шунтирования (biliopancreatic diversion).

Процесс излечения диабета 2 типа после бандажирования пропорционален потере веса. Значительные результаты в излечении после остальных двух операций обычно достигаются слишком быстро, чтобы отнести их на счет одного лишь снижения веса. Предполагается, что это может происходить в результате прямого и более глубокого воздействия на гомеостаз глюкозы. Антидиабетический эффект бариатрической хирургии продолжителен. При долгосрочном (14 лет) наблюдении за уровнем глюкозы и гликированного гемоглобина у большого количества пациентов после желудочного шунтирования по Ру все показатели были в норме.

Хотя сахарный диабет 2 типа часто связывают с ожирением, эта связь сильно зависит от географического расположения. Средний индекс массы тела (ИМТ) больного сахарным диабетом 2 типа в США равен 30, а в Индии – 27. Несмотря на высокую эффективность при лечении ожирения и сопутствующих заболеваний, бариатрические операции редко рекомендуются пациентам с нормальным или немного избыточным весом. Бариатрические операции не часто проводились людям, не страдающим серьезным ожирением. Коен и др.5 недавно опубликовали доклад о хирургическом лечении 37 пациентов, не подпадающих под показания к операции (стандарт 1991 NIH), с ИМТ от 32 до 35, страдающих диабетом 2 типа наряду с другими сопутствующими заболеваниями. Эти пациенты были подвергнуты лапароскопическому желудочному шунтированию по РУ, и у всех наблюдалось ослабление симптомов диабета.

Вероятно, в конечном счете, основным средством хирургического лечения диабета станет дуоденальное шунтирование, хотя и при билиопанкретическом шунтировании (БПШ), и при желудочном шунтировании по Ру (ЖШ) скорость поступления пищи в дистальный кишечный тракт несколько увеличивается. В конечном счете, улучшение состояния при диабете может быть объяснено хорошо известным воздействием снижения веса на повышение чувствительности к инсулину, в результате которого снижается глюкотоксичность и липотоксичность и улучшается функция бета-клеток. Но, опять же, улучшение симптомов сахарного диабета 2 типа у больных обычно наступает в течение нескольких дней или недель после ЖШ или БПШ.

Итак, улучшение состояния больных диабетом 2 типа наступает задолго до значительной потери веса и оно долгосрочное. Так почему бы не предлагать этот способ пациентам с более низким ИМТ?

Потенциальные механизмы гликемического контроля. Независимо от понимания действия операций ЖШ/БПШ на молекулярном уровне (которое пока еще не совсем ясно), важно знать, какие действия по анатомической перестройке помогают исцелять диабет. Были предложены два механизма на основе некоторых наглядных исследований, проведенных на животных. Аппарат передней части пищеварительного тракта или верхнего отдела ЖКТ6-7 устроен так, что исключение двенадцатиперстной или тощей кишки из передвижения питательных веществ может предотвратить предполагаемый сигнал, способствующий развитию инсулинорезистентности, и привести к контролю над сахарным диабетом 2 типа. Существует и альтернативное предположение в отношении аппарата задней кишки или дистального кишечника8. Оно объясняет ремиссию диабета 2 типа ускоренной доставкой питательного химуса в периферический кишечник, которая усиливает физиологический сигнал, улучшая метаболизм глюкозы. Потенциальным посредником этого эффекта может быть глюкагон-подобный пептид и/или другие пептиды периферического кишечника. Хотя современными методами невозможно определить очевидных молекул-кандидатов, если это так, данные теории могут открыть новые пути выявления причины и лечения диабета.

Недавно группа французских ученых провела исследование на животных9, сравнив воздействия на течение диабета 2 типа двух типов операций: чисто ограничивающую процедуру (желудочное бандажирование) и выключение двенадцатиперстной кишки. Группа с исключением двенадцатиперстной кишки определенно снизила потребление пищи и повысила чувствительность к инсулину в показателях эндогенного производства глюкозы. Кишечный глюконеогенез повышается после процедуры выключения двенадцатиперстной кишки, но не после желудочного бандажирования. Это предоставляет механистическое доказательство того, что перестройка верхнего отдела кишечника создает благотворное воздействие на потребление пищи и гомеостаз глюкозы, включая кишечный глюконеогенез, независимо от уровней глюкагон-подобного пептида или изменения веса.

Лечение, контроль или ремиссия?

Сахарный диабет 2 типа имеет очень сложную патофизиологию. Она задействует нарушения производства глюкозы в печени, генетические отклонения, отложение панкреатического амилоида, устойчивость к инсулину, недостаток инкретинового эффекта несколькими различными механизмами. Сложно полностью понять все механизмы, приводящие к улучшению состояния больных сахарным диабетом 2 типа после операции. Термин «лечение» никогда не используется при описании послеоперационных результатов. Более предпочтительны «контроль» или «ремиссия». Операции, как и все другие формы терапии, необходимо расценивать как дополнительный и не исключительный метод. Никогда не стоит забывать, что некоторые лекарства и даже инсулин могут оказать ценную помощь в достижении контроля над сахарным диабетом 2 типа, особенно в ранний послеоперационный период. Так, метформин, пиоглитазон и сульфанилмочевина могут потребоваться для поддерживания нормального уровня глюкозы в крови.

Отчеты о недавних операциях на людях (дуоденально-еюнальное шунтирование, ДЕШ). В отчете, опубликованном Коеном и др.10 в начале 2007, рассказывается о двух пациентах с диабетом, подвергшихся операции ДЕШ. Этот случай стал первым шагом к переходу от исследований животных к изучению клинических больных. Пациенты имели лишний вес или невысокую степень ожирения, ИМТ их составлял 29-30,3. Их диабет не был особо долгосрочным (2 и 7 лет, соответственно) и лечился до операции инсулином и метформином в одном случае и росиглитазоном в другом. Хотя данные о лабораторных исследованиях до операций представлены не были, оценки через неделю, месяц и в последующем ежемесячно в течение девяти месяцев продемонстрировали быстрые и несомненные улучшения, выраженные в нескольких простых показателях контроля глюкозы. Вначале уровень сахара в крови натощак держался в диабетическом диапазоне (от 148 до 178 мг/дл), но со временем начал понижаться, достигнув недиабетических значений через месяц и оставаясь на уровне 100 мг/дл в течение 9 месяцев после операции. Сходным образом, уровни инсулина натощак сначала были высокими (27 и 29 ммоль/л), но снизились быстро и прогрессивно, оставаясь на уровнях, обычных для людей без диабета (приблизительно 5 ммоль/л) с третьего по девятый месяц после операции. Отражая улучшения в отношении гликемии, значения гликогемоглобина упали с диабетических (8-9%) до нормальных (5-6%) в течение 3 месяцев, и оставались столь же низкими в последующем в течение остальных шести месяцев наблюдения.

Один пациент был выписан через несколько дней после операции без назначения лекарств от диабета, а другой перестал принимать лекарства от диабета через пять недель после операции. Если вкратце, оба пациента из людей с плохо контролируемым диабетом (хотя и сидящих на лекарствах) превратились в людей с нормальной гликемией, свободных от приема лекарств. Важно отметить, что данное благотворное преобразование произошло без снижения веса у обоих пациентов. Мы продолжаем привлекать пациентов для исследования. К настоящему времени почти 90 пациентов с ИМТ 22-34 подверглись операции ДЕШ. 78% тех, за кем проводилось длительное наблюдение от 9 до 12 месяцев, достигли полной ремиссии или улучшения состояния независимо от снижения или набора веса. Нет сомнений, что эти результаты серьезно изменят систему представлений в отношении лечения пациентов с диабетом.

В этих исследованиях были сильные респонденты – пациенты, не принимавшие инсулина и лекарств, которые на самом деле набрали вес после операции, но все равно не страдали от симптомов диабета, и их уровень глюкагон-подобного пептида практически не повысился. Существует несколько вопросов, остающихся без ответа, о механизме контроля диабета после изменения анатомии верхнего отдела ЖКТ.

До настоящего времени мы выполнили «рукавное дуоденальное выключение» у 17 пациентов, добавляя рукавную резекцию с зондом 40G. Этот этап позволил свести количество людей, страдающих тошнотой и рвотой в раннем послеоперационном периоде, с 20% практически до нуля. Интересные результаты были получены в течение последующего наблюдения с третьего по восьмой месяц: выполнение рукавной резекции не увеличило снижение веса у данной группы пациентов, но позволило достичь ремиссии у 81 процента больных сахарным диабетом 2 типа. Мы верим, что продольная резекция желудка и удаление одного из основных участков производства грелина – дна желудка – может привести к ускорению опорожнения желудка. Сохранение привратника желудка, вероятно, очень важно для снижения гликемических пиков после приема пищи, поскольку позволяет получить лучший инсулиновый отклик первой фазы и лучшие гликемические результаты.

Так ли важен ИМТ, как считается?

Нет сомнений, что результаты, описанные здесь, приведут к серьезному изменению представлений о лечении пациентов с диабетом. В наших исследованиях были сильные респонденты – как упоминалось, эти пациенты, не принимавшие ни инсулина, ни лекарств, на самом деле набрали вес после операции, но все равно не страдали от симптомов диабета. Фактически сам ИМТ не является идеальным инструментом для точной оценки коэффициента риска у пациентов с диабетом. В настоящее время нет научных доказательств, что показатель ИМТ сам по себе позволяет отделить пациентов, которым операция поможет излечиться от диабета, от пациентов, для которых операция будет неэффективной.

Выводы

Было доказано, что обычные гастроинтестинальные операции для лечения морбидного ожирения серьезно улучшают состояние больных сахарным диабетом 2 типа, приводя к нормализации уровня гликогемоглобина и глюкозы в крови с прекращением приема всех антидиабетических лекарств и инсулина. Часто возврат к нормогликемии натощак и нормальным уровням обычного инсулина и инсулина после приема пищи наблюдается в течение нескольких дней или недель после операции. Это говорит о том, что потеря веса сама по себе не может полностью объяснить, почему операция помогает улучшить состояние больных диабетом. Хотя явное и быстрое улучшение симптомов диабета налицо, отмена лекарств и инсулина должна быть постепенной и обдуманной.

Недавние экспериментальные исследования иллюстрируют, что изменение анатомии ЖКТ является основной причиной хирургического контроля диабета. Те же результаты получены при исследованиях, проводившихся на людях. Эти результаты позволяют предположить, что в патофизиологии сахарного диабета 2 типа могут играть свою роль механизмы действия проксимальной тонкой кишки. Все эти сведения дают совершенно новое представление о старом заболевании: сахарный диабет 2 типа может быть операбельным заболеванием ЖКТ.

+7-925-736-25-65  ЗАПИСЬ на бесплатную КОНСУЛЬТАЦИЮ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ – пациенты ДО и ПОСЛЕ операций СНИЖЕНИЯ ВЕСА

ЦЕНЫ на ЛЕЧЕНИЕ от ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА

ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ