Magna pars libertatis est bene moratus venter –
Желудок, довольствующийся немногим, от многого освобождает (Цицерон)

ВЕС.ру Как похудеть с помощью хирургии Метаболическая хирургия: что это и куда ведет?

Лечение в клинике - +7-925-736-25-65

Метаболическая хирургия

Углубленный взгляд на метаболическую хирургию: что это и куда ведет?

ВЕС.ру – VES.ru


Натан Зандел, д.м.н., член Американского хирургического колледжа; Мэйджед Малоф, д.м.н.; Сони Чауслед, д.м.н.

В западных странах морбидное ожирение принимает характер эпидемии. Сегодня количество связанных заболеваний и стоимость их лечения накладывают огромную нагрузку на общественное здравоохранение. Хирургия лишнего веса является наиболее эффективным средством долгосрочного снижения веса и избавления от сопутствующих заболеваний. Кандидаты на бариатрическую операцию должны соответствовать критериям Национального института здоровья (NIH) в отношении ожирения, включающие индекс массы тела (ИМТ) выше 40 кг/м2 при отсутствии сопутствующих заболеваний или ИМТ выше 35 при наличии медицинских проблем.

В следующем десятилетии диабет 2 типа и ожирение, вероятно, станут двумя величайшими медицинскими проблемами. Ожидается, что к 2025 году эти заболевания затронут 333 миллиона людей. В США с 1980 по 2005 года количество американцев с диабетом возросло с 5,6 до 15,8 миллионов. Эти состояния тесно связаны друг с другом: повышенное распространение диабета 2 типа вытекает из повышенного распространения ожирения. Установленный риск развития сахарного диабета 2 типа у людей с ИМТ выше 35 составляет 93% для женщин и 42% для мужчин.

Бариатрическая хирургия (метаболическая хирургия) стремительно завоевывает признание в течение последнего десятилетия. Ее роль и метаболические последствия характеризуются как положительные в разных странах по всему миру. Данные наблюдений предполагают, что бариатрическая хирургия приводит к исцелению ожирения у 60-80 процентов пациентов.3 Были разработаны многочисленные хирургические процедуры, помогающие снизить вес: рестриктивные, связанные с малабсорбцией и сочетающие два метода. Большинство сочетанных заболеваний может быть предотвращено или излечено с помощью бариатрической хирургии у пациентов с серьезным ожирением.

Излечение от диабета зависит от типа операции: 47-70 процентов больных излечиваются после рестриктивных операций (бандажирование желудка, продольная резекция желудка, рукавная гастрэктомия), 80-98 процентов – после желудочного шунтирования по Ру и 92-100 процентов – после билиопанкреатического шунтирования.

Механизм, благодаря которому бариатрическая операция приводит к излечению от сопутствующих заболеваний, пока изучен не полностью. Предложено множество теорий.

Наиболее благотворным результатом бариатрической хирургии является излечение от диабета. Большинство из этих пациентов освобождаются от лекарств вскоре после операции. Антидиабетические вещества, принимаемые орально или посредством уколов, имеют многочисленные ограничения и побочные эффекты.

Более того, гликемический контроль ухудшается со временем даже после лечения.

Хирургическое лечение сахарного диабета 2 типа имеет несколько преимуществ по сравнению с традиционными методами. Прежде всего, долгосрочный гликемический контроль не будет ослаблен недостаточной дисциплинированностью пациента, как случается при назначении диеты, упражнений или сложных медицинских режимов.

Все это привело к развитию «метаболической хирургии». Метаболическая хирургия применяется при лечении обменных заболеваний, особенно диабета и дислипидемии. Эти операции выполняются пациентам, которые не отвечают критериям для лечения от ожирения.

В данном обозрении мы обсудим различные механизмы, влияющие на лечение сопутствующих заболеваний, особенно диабета, и различные процедуры, выполняемые с этой целью.

Патофизиология Контроль диабета тесно связан с несколькими ферментами. Среди них инсулин, глюкагон, глюкагоноподобный пептид (ГПП-1), желудочный ингибиторный пептид (ЖИП), лептин и инкретиновый эффект.

Глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1). ГПП-1 – это пептид, хранящийся в L-клетках подвздошной кишки и толстой кишки, он выделяется при контакте пищи со слизистой оболочкой дистальной тонкой кишки.

ГПП-1 стимулирует секрецию инсулина, способствуя разрастанию бета-клеток поджелудочной железы, сдерживая глюкагон после еды и замедляя опорожнение желудка.

ГПП-1 действует как гормон насыщения, подавляя аппетит на уровне мозга во время еды.

В поджелудочной железе человека ГПП-1 способствует секреции соматостатина и сдерживает секрецию глюкагона.

ГПП-1 способствует глюкогеногенезу и липогенезу.

Пациенты с диабетом 2 типа, а также страдающие ожирением, имеют низкую концентрацию ГПП-1 натощак и после еды.

В экспериментальных ситуациях перфузия питательных веществ в дистальный кишечник или подвздошную кишку, перемещенную у экспериментальных животных, повышает выделение ГПП-1.

Многочисленные исследования показали, что управление ГПП-1, либо подкожно, либо внутривенно, эффективно контролирует сахар крови у пациентов с диабетом.

В животных моделях с перемещением подвздошной или тонкой кишки, раннее достижение пищей L-клеток вставленной изоперистальтической подвздошной кишки вызывает повышение уровня ГПП-1.

Повышенные уровни также наблюдаются после операции желудочного шунтирования.

Желудочный ингибиторный пептид (ЖИП). Желудочный ингибиторный пептид или глюкозозависимый инсулинотропный пептид – это пептид, хранящийся в К-клетках проксимальной тощей кишки, который выделяется в ответ на прямой контакт с пищей, богатой углеводами или жирами.

ЖИП помогает поддерживать гомеостаз глюкозы крови, однако механизм его действия еще не очень хорошо изучен.

Он может повышать выделение инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Он также стимулирует активность липопротеина липазы. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа имеют сниженную чувствительность к ЖИП при нормальной, либо повышенной концентрации.Высокие концентрации также наблюдаются после бариатрической операции.

Лептин. Лептин – это гормон жировой ткани, гормон насыщения. Он отражает общее количество жира, присутствующего в организме. Низкий уровень лептина обычно наблюдается у пациентов, снизивших вес,и после операции шунтирования.У ряда крыс с диабетом без лишнего веса, которые подверглись гастроеюнальному шунтированию, уровень лептина понизился через неделю после операции и оставался низким через месяц. Однако в этих испытаниях уровни ЖИП и ГПП-1 остались без изменений. Это предполагает, что лептин может регулироваться проксимальным кишечником, и улучшение чувствительности к лептину приводит к улучшению гликемического контроля.

Инкретиновый эффект. Инкретиновый эффект определяется большим инсулиновым откликом поджелудочной железы на оральную, чем внутривенную глюкозную нагрузку. Это считается следствием действия глюкозозависиомого инсулинотрипного пептида (ГИП) и ГПП-1.

Улучшение гликемического контроля происходит в течение первой недели после шунтирования,что позволяет предположить, что потеря веса является не единственным механизмом, отвечающим за излечение от диабета. Были предложены различные теории.

Пориес предположил, что причиной диабета 2 типа у чувствительных людей является избыточное стимулирование инкретинов пищей в передней кишке. Он добился излечения от диабета благодаря устранению избыточного стимулирования и исключению участка, отвечающего за производство инкретина.

Мэйсон предложил гипотезу задней кишки: раннее достижение не переваренной пищей конца подвздошной кишки ответственно за улучшение устойчивости к глюкозе.Гипотеза задней кишки утверждает, что контроль диабета достигается благодаря ускоренной доставке пищевого химуса в дистальный кишечник, что усиливает физиологический сигнал, улучшающий глюкозный обмен.Посредником данного эффекта может быть ГПП-1, выделяемый L-клетками конца подвздошной кишки, и пептид тирозин-тирозин PYY3-36, который также имеет снижающий аппетит эффект. ГПП-1 стимулирует производство инсулина. Еюноилеальное шунтирование поддерживает эту гипотезу. Альтернативной является гипотеза передней кишки.

Бариатрические операции, которые исключают двенадцатиперстную кишку и тонкую кишку из передвижения питательных веществ, улучшают чувствительность к глюкозе. Эта гипотеза была протестирована на крысах с диабетом, но без ожирения.

Шунтирование двенадцатиперстной и проксимальной тонкой кишки улучшает гликемический контроль, изменяя энтеро-инсулярную ось и производство инкретина ГПП-1 и ГИП. Билиопанкретическое шунтирование и желудочное шунтирование – два примера подобных операций. В исследовании 10 женщин с морбидным ожирением и сахарным диабетом 2 типа, подвергшихся билиопанкреатическому шунтированию, было продемонстрировано, что чувствительность к инсулину повысилась уже через неделю после операции, уровень ГИП понизился, а уровень ГПП-1 повысился.

Эти изменения произошли до изменения веса тела. Снижение секреции ГИП было достигнуто после ЖШ и БПШ в результате выключения поджелудочной кишки и проксимальной тонкой кишки, зон с самым высоким содержанием К-клеток.

Хирургические процедуры

Распространенными хирургическими методами являются резекция, малабсорбция или сочетание двух методов. Эти операции нормализуют регуляцию аппетита на уровне как центральной, так и кишечной нервной системы. Основные преимущества рестриктивных операций заключаются в простоте и низком количестве смертельных исходов. Малабсорбция дает лучшие результаты в отношении снижения веса и излечении от сопутствующих заболеваний.

Еюноилеальное шунтирование. Примение еюноилеального шунтирования с целью снижения веса впервые описано в 1950-х годах.48 Эта процедура состоит из деления проксимальной тонкой кишки и выполнения еюноилеального анастомоза прямо рядом с подвздошно-слепокишечной заслонкой. Были описаны сегменты различной длины, но удовлетворительная потеря веса была отмечена у пациентов, у которых 30-35 см тонкой кишки были соединены с 10-15 см подвздошной кишки.

Потеря веса была успешно достигнута, также как исцеление от диабета. Однако были отмечены многочисленные осложнения, включая истощение, диарею и цирроз. Это привело к общественному отказу от данной операции в 1979 году и выбору желудочного шунтирования в качестве хирургического лечения морбидного ожирения.

Дуоденоеюноилеальное шунтирование (ДЕШ). Операция ДЕШ заключается в выключении двенадцатиперстной кишки и проксимальной тонкой кишки без ограничения объема желудка. Она была впервые проведена Рубино и Мареско в 2004 году на животной модели. Они выполнили сохраняющее желудок гастро-еюноилеальное шунтирование на крысах без ожирения с диабетом 2 типа и доказали, что выключение двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки снижает гликемию натощак и улучшает как толерантность к глюкозе, так и действие инсулина, без изменения веса. Кроме того, во время приема пищи сохранялся низкий уровень свободных жирных кислот и холестерина.

Кохен выполнил эту процедуру лапароскопически на двух пациентах без ожирения с диабетом 2 типа и ИМТ 22 и 34.2 Двенадцатиперстная кишка была разрезана в 1-2 см от привратника желудка. Билиопанкреатический лимб был рассечен в 30 см от связки Трейца, и 50-сантиментровый лимб Ру был сформирован. Была выполнена пилореюностомия. Полное излечение от диабета было достигнуто на пятой неделе после операции. Уровень гликогемоглобина составил 6г/дл в последний визит через девять месяцев после операции. Потери веса отмечено не было.

Рачеко случайным образом разделил 12 крыс с диабетом без ожирения на 2 группы: без вмешательства и с гастроеюноилеальным шунтированием. В обеих группах снижения веса не наблюдалось. В группе с проведенным шунтированием наблюдалось улучшение гликемического контроля и базального уровня глюкозы.

Перемещение подвздошной кишки. Понятие «тормоз подвздошной кишки» было впервые введено в 1983 году. Мэйсон предположил, что комбинация рестриктивной процедуры с перемещением подвздошной кишки может подойти пациентам с диабетом и умеренным ожирением.Ранняя эвакуация пищи в дистальную тонкую кишку приводит к повышению уровня ГПП-1, который отвечает за контроль диабета.Де Пола из Бразилии исследовал 19 пациентов со средним ИМТ 40 кг/м2, выполнив лапароскопическое перемещение подвздошной кишки с рукавной гастрэктомией. Билиопанкреатический лимб был рассечен в 50 см от связки Трейца, 100-сантиментровый лимб подвздошной кишки по Ру был создан в 50 см от подвздошно-слепокишечной заслонки. Через месяц все пациенты с диабетом были нормогликемическими, средний процент снижения веса после операции составил менее 10 процентов.

Билиопанкреатическое шунтирование. БПШ объединяет антрэктомию, 2,5 см лимб Ру и общий канал 50 см. Остаточный объем желудка 400 мл. Тонкая кишка рассечена в 2,5 см от подвздошно-слепокишечной заслонки и соединена с оставшимся желудком. Билиопанкреатический лимб соединен в манере «конец к боку» с тонкой кишкой в 50 см от подвздошно-слепокишечной заслонки.

Пориес и Албрехт  предположили, что улучшение гликемического контроля достигается в результате отсутствия пищи в проксимальном кишечном тракте и изменения секреции инкретина. БПШ излечивает диабет, изменяя энтеро-инсулярную ось, отводя питательные вещества от проксимального желудочно-кишечного тракта вниз, регулируя секрецию ГИП и доставляя не полностью переваренные питательные вещества в тонкую кишку, что усиливает секрецию ГПП-1.

Скопинаро в исследовании 312 пациентов продемонстрировал, что билиопанкретическое шунтирование может излечивать диабет, гипертензию и гиперхолестеринемию у пациентов с серьезным ожирением. Этот эффект сохранялся до 10 лет после операции.58 Он описал излечение от диабета уже через месяц после БПШ у пациентов с ожирением и диабетом, когда избыточный вес еще составлял более 80 процентов.

Билипанкреатическое шунтирование было выполнено двум пациентам с диабетом и семейной гипертриглицеридемией. Операция была выполнена для улучшения контроля липидного нарушения. ИМТ пациентов составлял 21 и 20. После операции сахар в крови нормализовался у обоих пациентов. Бариатрическая операция также эффективна при лечении диабета у людей с нормальным весом.

Желудочное шунтирование по Ру. Рубино и др. указывают, что после желудочного шунтирования по Ру уровни инсулина и ГИП снизились до нормальных значений у пациентов с диабетом и ожирением, в то время как у людей с ожирением, но без диабета уровень ГИП немного повысился.

Кохен и др. в исследовании 37 пациентов с ИМТ от 32 до 35 и плохо контролируемыми сопутствующими заболеваниями отметили излечение от сахарного диабета 2 типа и дислипидемии у 100 процентов пациентов и гипертензии у 97 процентов после лапароскопического ЖШ.

Улучшение чувствительности к инсулину после ЖШ происходит не только вследствие снижения веса, но и благодаря выключению двенадцатиперстной кишки из перемещения пищи с последующими модификациями энтеро-инсулярной оси.

Второй механизм, лежащий в основе излечения диабета после ЖШ, связан с восстановлением нарушенной оси рецептора ГИП/ГИП.

Хирургия – единственный способ лечения, позволяющий достигать значительного снижения веса у пациентов с серьезным ожирением. Минимально инвазивные техники позволяют выполнение сложных бариатрических операций с очень низким процентом осложнений и смертельных исходов.

Успешный опыт бариатрической хирургии привел к появлению понятия метаболической хирургии. Метаболические операции выполняются пациентам без ожирения с серьезными обменными заболеваниями. Хирургическая процедура состоит из шунтирования проксимальной тонкой кишки. Хорошие результаты были получены на животных моделях. Исследования на людях ограничиваются немногочисленными историями болезни. Были получены положительные результаты в краткосрочной перспективе. Однако безопасность и долгосрочный эффект таких процедур еще не слишком хорошо исследованы. Метаболическая хирургия представляет собой новое перспективное направление в области хирургических процедур.

+7-925-736-25-65  ЗАПИСЬ на бесплатную КОНСУЛЬТАЦИЮ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ – пациенты ДО и ПОСЛЕ операций СНИЖЕНИЯ ВЕСА

ЦЕНЫ на ЛЕЧЕНИЕ от ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА

ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ