ВЕС.ру Анализ современных бариатрических операций - интервью дмн Евдошенко В.В.

Лечение в клинике - +7-925-736-25-65

Анализ современных бариатрических операций

Интервью бариатрического хирурга, дмн Евдошенко В.В.

ВЕС.ру – VES.ru 

---

Владимир Викторович, как долго вы занимаетесь бариатрической хирургией? Почему именно бариатрическая хирургия привлекла Ваше внимание?

Этот вопрос носит общий характер. Об этом можно говорить как очень коротко, так и бесконечно. Бариатрическая хирургия выделилась из общей абдоминальной хирургии, которой мы все занимались.  Далее бариатрическое направление нас полностью поглотило. Спрос на такого рода хирургическое лечение увеличивался. Более 20 лет мы специализируемся на бариатрической хирургии.

Проблема заключалась в том, что в нашей стране не было государственной поддержки длительное время, поэтому информация о бариатрии официально по медицинским учреждениям и медицинским источникам не распространялась. Наши пациенты получали возможность узнать что-либо о бариатрическом лечении только благодаря нашим усилиям, например через Интернет.

Сайт Вес.ru является пионером в этой области и существует много лет. Благодаря Интернет ресурсам, частично телевидению (мы в передачах принимали участие), информация о бариатрическом лечении постепенно распространялась и росла.

Тем не менее школы хирургической по обучению хирургов бариатрическому направлению в нашей стране долго не существовало, поэтому долгое время практически половину всех операций по бариатрии делали мы.

Ситуация изменилась в последние примерно лет 5, когда стало невозможно игнорировать проблему ожирения на государственном уровне, а тем более морбидное ожирение и успехи бариатрического лечения в других странах.

Наши коллеги из Общества бариатрических хирургов делали также все возможное для того, чтобы донести до руководства страны информацию о необходимости введения бариатрического лечения лицам с ожирением. Теперь бариатрическая хирургия стала развиваться самыми быстрыми темпами. На сегодняшний день пациенты с проблемой лишнего веса и ожирения получили возможность оперироваться в разных клиниках разных регионов.

Мы продолжаем оставаться неизменными лидерами в этой области, потому что за 20 лет бариатрической практики нами накоплен огромный опыт.

В связи с этим наше положение довольно сложное, так как нам приходится тратить много времени на сложные реконструктивные операции. Множество проблем, которые возникают у коллег, так как в начале освоения методики всегда бывают не очень удачные операции. Встречаются и наши ранее прооперированные пациенты со схожими проблемами.

Такие пациенты приходят для проведения реконструктивных (повторных) операций именно к нам, как самым опытным бариатрическм хирургам. Сейчас в нашей деятельности доля больших реконструктивных операций составляет примерно 30%. Мы, к сожалению, вынуждены больше тратить времени на повторные вмешательства и в целом меньше оперируем первичных пациентов.

С другой стороны мы полны оптимизма, готовим смену, у нас есть ученики и последователи по всей стране. Есть серьезная школа специалистов, которых мы поддерживаем. Мы не таим в себе знания, мы безвозмездно и свободно делимся с другими специалистами опытом. Ведем специализированные курсы для наших коллег, проводим научные конференции, участвуем в мастер классах, создаем интернет ресурсы, с помощью которых в режиме онлайн хирурги могут участвовать в операциях, советоваться с нами если у них возникают трудности.

Мы продолжаем быть энтузиастами в своем деле, несмотря на такой серьезный «стаж». Рассчитываем, что большое количество специалистов поддержит развитие этого направления медицины и оно получит государственную поддержку.

Расскажите, пожалуйста, как менялись виды бариатрических операций с течением времени и развитием этого направления хирургии?

Несмотря на то, что бариатрическая хирургия развивается начиная с середины XX века, ее становление было очень медленным. Данными операциями занимались только маленькие передовые группы хирургов.

И только в середине 90-х годов бариатрия, когда были выполнены основные операции лапароскопическим способом, бариатрия начала выполняться, особенно в Западных странах. Почему именно так?

Лапароскопическая хирургия позволила легче переносить операцию. Разрез живота у полного человека несет ряд возможных осложнений. Основные осложнения операций напрямую зависят от хирургической травмы. Если для обычного (худого) человека лапаротомия переносимая ситуация, то для полного человека, это гарантированная послеоперационная грыжа, длительное пребывание в стационаре, наблюдается пневмония, сердечно-сосудистые осложнении, тромбозы и т.д.

Поэтому «большая» бариатрическая хирургия началась только с 90-х годов. Получатся специальность еще молодая, с развитием бариатрии меняются приоритеты. Поэтому ежегодно проводится главный Съезд бариатрических хирургов в одной из стран мира, где обобщается новый опыт коллег, вносятся новые рекомендации, основанные на анализе проведенных операций, осложнений и способов. Рекомендации по выполнению той или иной операции всегда менялись.

На сегодняшний день бандажирование желудка является методом совершенно уходящим. Почему? Все разобрались, что данный метод не окончательный – бандаж всегда нужно будет удалять, а далее, после его удаления, организм начнет набирать вес. И удаляется бандаж не просто так, а по причине развития осложнений. Этот метод можно считать со 100- процентной вероятностью развития осложнений. Они не фатальные, их можно вылечить и в наших руках не сложно, но это всегда операции.

Часто после бандажирования желудка требуется другая повторная бариатрическая операция с одновременным удалением бандажа. Пациент начав опять поправляться будет стремиться вновь похудеть. Поэтому в подавляющем большинстве проводится реконструкция в гастропластику или чаще желудочное шунтирование.

Бандажирование остается актуальной операцией, оно занимает определенную нишу. Ее можно делать пациентам с небольшим лишним весом в качестве первичной операции. Главное ее преимущество - полная обратимость. Других преимуществ установки бандажа на желудок нет. На определенный срок бандаж приносит результат, позволяет пациенту увидеть себя худым, почувствовать перестройку организма. Это своего рода психологическое воздействие. Пациент начинает верить в себя.

А сейчас есть врачи, которые ведут разработки  новых моделей бандажей или других устройств, надеясь, что данный малотравматичный метод будет актуален?

Всю историю существования нашей специальности, инженеры и врачи думают о возможно изобретения такого устройства, которое могло бы воздействовать на организм. Таких разработок масса, которые были предложены. К сожалению, они все живут не долго. В руках авторов конструкторов все работает, но как только это применяется в массовых количествах, выявляются недостатки. И устройства перестают внедряться и использоваться. Чаще всего это низкая эффективность этих устройств.

Наша команда: профессор Феденко В.В и я не остались в стороне. Российский бандаж это наше ноу хау, наша совместная разработка и конструкция. Мы взяли все лучшее из всех бандажей, которые на тот момент существовали. Взяли широкую манжету низкого давления и замок, который никогда не расстегивается. Он применяется до сих пор. Это все снижает риск осложнений при его ношении. Я считаю, это лучшим устройством на рынке.

Есть у нас еще идеи по поводу одного устройства, не будем пока их озвучивать с вашего позволения. Были и не удачные разработки, которые мы пытались внедрить. Работа в этом направлении постоянно ведется.

В современной хирургии все стремятся к малоинвазивному лечению, внедрению технологий с минимальным вмешательством и высокой эффективностью.

Как говорит мой коллега и партнер профессор Феденко В.В. - «К сожалению, мы занимаемся тупиковой ветвью хирургии, все чего мы достигли через какое-то время человечеству будет не надо».

Должны найти консервативный способ решения проблемы ожирения. Решить проблему ожирения может быть удастся генной инженерии или другим сферам. Мы этого не знаем, пока мы не видим перспектив.

Хотя уже известны все гены и механизмы работы организма и развития ожирения. Это настолько сильный защищенный природой рефлекс человека, как основной инстинкт – поиск вкусной, а значит вредной еды, что побороть его, даже поняв механизмы, получается очень и очень сложно.

Но, в связи неизбежностью, что найдут какой-то консервативный способ лечения лишнего веса, мы сейчас уже склоняемся к тому, что при выполнении той или иной операции, должна присутствовать возможность все переделать обратно.

Если рассматривать в этом контексте, получается рукавная гастропластика является абсолютно необратимой. И это один из ее серьезных минусов. Мы находимся в поиске, на сегодняшний день наше хирургическое сообщество постепенно мигрирует в сторону органосохраняющих операций.

Сравнительно недавно была разработана и внедрена модифицированная операция желудочного шунтировании - шунтирование с одним анастомозом. В мире ее называют по-разному, наиболее общее название One Anastamosis Gastric Bypass OAGB, то есть шунтирование желудка с одним анастамозом. Она взяла все лучшее из гастропластики. Во время данной операции - формируют узкий длинный желудок, даже длиннее чем при сливе, но при этом желудок не удаляется, он остается на месте. А сброс в кишку осуществляется через анастомоз. Чтобы из узкого желудка пища уходила, к нему пришивается напрямую тонкая кишка.

И выясняется интересная вещь: если тонкую кишку подшить далеко от ее начала – получается желудочное шунтирование, тем самым снижаем всасывание (можем вылечить диабет). Если не очень далеко от начала – фактически получится слив, но с сохраненным желудком.

Сейчас мы все склоняемся сами к органосохраняющим операциям и склоняем к этому пациентов (может это получается подсознательно). Поэтому количество гастропластик неуклонно уменьшается, а количество различных вариантов шунтирования возрастает. Эта операция является обратимой. Мы можем потом опять сшить две части желудка вместе и вернуть кишку назад. И это не займет больше времени чем стандартная первичная операция.

Что касается гастропластики, она остается распространенной операцией, но с ней возникают иногда проблемы. Начиная с 2004 года, когда стало выполняться много гастрэктомий, исходя из нашего опыта и опыта коллег, мы видим много проблем. Исходя из наших данных, у около 15 %, а по некоторым данным у около 30 % прооперированных пациентов после слива наблюдается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Этот очень узкий желудок затягивается пищеводом кверху, то есть создается неправильное положение желудка, он частично перемещается в средостения и из-за этого развивается расширение верхнего отдела, образуется грыжа и возникает изжога. На фоне этого развивается рефлюкс–эзофогит – воспаление пищевода, с ним жить нельзя, надо делать операцию по ликвидации грыжи.

Кроме того, сейчас все чаще появляются данные о том что, блокаторы протонной помпы - это препараты снижающие кислотность, которые мы назначаем нашим пациентам, могут вызывать серьезные заболевания, вплоть до онкологии. Это еще одно основание, чтобы от этой операции постепенно уходить.

Для предупреждения изжоги Вы предлагали модифицированную антирефлюксную гастрэктомию - операцию МАГ?

Не работает. Оказался тупиковый путь. Сначала пациентам было лучше, но потом начинались проблемы. Мы сейчас делаем антирефлюксные процедуры обязательно при гастропластике. Исходя из этих знаний, мы теперь проверяем – нет ли грыжи пищевода сразу. Если она есть, мы ее обязательно устраняем.

Мы особым образом стараемся сохранить пищевую диафрагмальную мембрану. Максимально занимаемся профилактикой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это не стопроцентная профилактика, но она заметно снижает количество таких пациентов, ну нас это не более 5%. Точной статистики у нас нет, но по количеству пациентов, которые к нам обращаются повторно, мы можем судить.

Если себя поставить на место пациента, желающего выполнить рукавную гастрэктомию как подойти к выбору бариатрического хирурга? Всегда ли операция выполняется по строго определенной схеме или у каждого врача есть какие-то особенности в методике выполнения гастрэктомии? Что учитывается при выборе методики операции: данные пациента, сопутствующие заболевания?

Все учитывается. К сожалению, есть еще такой момент. Это название операции одинаковое. В руках разных хирургов это выглядит по-разному. Это зависит и от опыта хирурга, его ответственности. Нельзя увидеть, что и как было выполнено и в результате часть баритрических пациентов худеет лучше, часть хуже. Достоверно узнать и установить как была выполнена операция невозможно.

Есть определенные принципы выполнения рукавной гастрэктомии. Для нас, например, это обязательная ликвидация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Мы убеждены, что должен быть абсолютно ровный желудок, одинаковой толщины на всем протяжении, не должно быть «песочных часов». Если такая неравномерность есть, далее над сужением обязательно будет расширение, появится изжога. Трубка должна быть длинной, ровной, с внутренним диаметром в 1,5 – 2 см.

Это сделать сложно, может другие хирурги к этому стремятся, но не у всех получается. На конференциях коллеги показывают, что и как они выполняют, мы «мягко говоря» не всегда с ними согласны. Жестких критериев выполнения операции нет. Каждый для себя сам вырабатывает. Мы высказываем наше мнение, но это не значит, что все этого придерживаются. Это вопрос очень субъективный. Это только наши рекомендации.

Конечно, наибольший опыт должен быть решающим критерием для выбора врача, количество проведенных операций и количество осложнений. Это сложно анализировать.

У наших пациентов есть наш Форум на сайте Вес.ru, который много лет существует, там абсолютно объективная информация. Люди там пишут и можно провести статистику определенную положительных результатов, осложнений и т.д. И на основании этого сделать свои собственные выводы. Мы сейчас живем в такое время, когда человек сам анализирует все прежде чем принимать решение.

Какие виды шунтирования желудка вы сейчас используете в своей практике?

Самый старый вид шунтирования – желудочное шунтирование по Ру (RY Gastric Bypass ). Выполняется с конца с XX века, ее преимущества и осложнения всем известны, это операция остается стандартом баритрической хирургии. Она не лишена недостатков. Идеальных операций не существует.

Все баритрические методы похудения это грубое вмешательство в физиологию пищеварения. Всегда своим пациентам мы говорим, что хирургия это крайняя мера. Если пациент может худеть самостоятельно, надо стараться. Если не могут, значит надо быть готовыми к некоторым издержкам.

В частности, у операции шунтирования желудка по Ру есть проблема возникновения пептической язвы анастомоза в месте где кишка соединяется с малым желудочком. Это бывает не часто, примерно в 5% случаев. В нашей практике были случаи когда приходилось даже выполнять повторную резекцию малого желудочка и накладывать новый анастомоз.

Поскольку желудок формируется маленький, для обеспечения рестриктивного компонента – компонента сужения, приходилось делать очень узкий просвет на локальном участке. Это приводило к растяжению ткани на этом участке. Если этот просвет(анастамоз) растянется до 3 см, процесс задержки пищи прекращается, рестриктивный компонент перестает работать. Пациент начинает поправляться. Тогда выполняется реконструкция с установкой силиконового кольца или биоколлагенового импланта (Пермакол, Кардиоплант), либо какая-то другая повторная операция.

Современное желудочное шунтирование с одним анастамозом (One Anastamosis Gastric Bypass - OAGB) лишено этих проблем. При этом виде шунтирования желудок делаем очень длинный, чтобы было легче подшить его к кишке, а не тянуть и делаем один анастомоз. Желчь проходя мимо анастомоза, его ощелачивает, там нет кислой среды. И значит уменьшается риск развития язвы. Они бывают, но на порядок ниже.

Анастамоз (соустье) тогда не надо делать узким, мы делаем узким весь желудок как при СЛИВе (Sleeve Gastrectomy ), поэтому здесь не бывает сужений, стенозов. Поэтому, на сегодняшний день, пациенты часто выбирают этот вид шунтирования. Но, иногда необходимо делать только желудочное шунтирование по РУ, например, в случаях если у пациента есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которую нельзя вылечить хирургически.

Есть еще разновидность БПШ билипанкреатического шунтирования желудка. Это единственная операция БПШ, которая широко практикуется в мире. Все остальные являются историей. Операция называется САДИ SADI (Single Anastomosis Duodeno-Ileal bypass).

Суть операции - делается слив, а потом пересекается 12 перстная кишка, накладывается анастомоз с петлей тонкой кишки, отступив 2,5 метра от конца тонкой кишки. Мы оставляем для всасывания только 2,5 метра. Это экстремальный метод лечения от избыточного веса. Операция показана пациентам с суперожирением. Иногда она проводится пациентам в качестве реконструкции при не эффективном первичном СЛИВе. SADI выполняется редко и по строго определенным показаниям.

Получается в нашем арсенале есть: бандажирование желудка, рукавная гастропластика, два вида желудочного шунтирования и операция SADI.

Есть еще несколько методов операций, которые в мире получили признание, но мы в них сомневаемся, как в эффективности, так и в безопасности. Мы подождем пока они пройдут клинические исследования, понаблюдаем, прежде чем предлагать своим пациентам.

В интернете можно встретить название операции мини-шунтирование. Что имеется ввиду?

Мини-шунтирование не очень правильный термин, еще ее называют мини-гастрошунтирование или мини-гастрик байпас (MGB). Это разновидность желудочного шунтирования с одним анастомозом. Ее прорекламировал и сделал массовой американский хирург Роберт Ратледж (DrR Rutledge). Он ее назвал мини-шунтированием или мини-гастрошунтированием, вероятно имея ввиду, что она выполняется с одним анастомозом .

Но это не говорит о ее простоте или малой эффективности. Она не простая, мини операцией не является. Доктор Робер Ратледж говорит, что мини-шунтирование это только та операция и метод, которую выполняет именно он сам.

Многие наши коллеги и мы выполняем шунтирование с одним анастомозом несколько иначе. Есть несколько нюансов и причин для этого. Например, мы накладываем ручной анастомоз, а не аппаратный, который больше деформирует ткани и может вызывать осложнения. Мини-шунтированием может называться только оригинальная операция, выполненная по методике самого DrR Rutledge.

Все остальное – это желудочное шунтирование с одним анастомозом (One Anastamosis Gastric Bypass - OAGB). Он хороший врач и большой энтузиаст, мы с ним встречались в Кельне, показывали свою технику выполнения шунтирования на конференции и получили одобрения в свой адрес.

Уже проведено множество исследований относительно лечения сахарного диабета 2 типа методом шунтирования. При каком минимальном ИМТ можно делать шунтирование желудка с целью лечения СД2?

Это не только подтверждено исследованиями, но и включено в национальные стандарты лечения ожирения и лечения сахарного диабета 2 типа. Это требование Института эндокринологии и Министерства здравоохранения являются обязательными. Эндокринологи не могут уже игнорировать бариатрическую хирургию. Все методы прописаны в соответствующих документах Министерства здравоохранения

На сегодняшний день при любом ИМТ рекомендовано делать бариатрическую операцию, но, если это доказанный сахарный диабет 2 типа. При первом типе СД, то есть когда нет собственного инсулина, лечение бариатрическим методом будет неэффективно.

 

+7-925-736-25-65  ЗАПИСЬ на КОНСУЛЬТАЦИЮ

ЦЕНЫ на ЛЕЧЕНИЕ от ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА

ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ