Magna pars libertatis est bene moratus venter –
Желудок, довольствующийся немногим, от многого освобождает (Цицерон)

ВЕС.ру Бандажирование желудка Модификация лапароскопического бандажирования желудка

Лечение в клинике - +7-925-736-25-65

Модификация операции бандажирования желудка

Субсерозное бандажирование желудка

ВЕС.ру – VES.ru

Нами разработан и внедрен в клиническую практику новый способ проведения и установки желудочного бандажа, названный субсерозным бандажированием желудка. Способ является модификацией, но выгодно отличается от нее отсутствием необходимости наложения фиксирующих швов, и, самое главное, мы надеемся, поможет избежать смещения кольца.

С марта 2010 г выполнено 198 операций бандажирования по новой методике. Для проведения операции субсерозного бандажирования желудка бандаж проводится позади желудка, как и при стандартной методике pars flaccida technique, отличие заключалось в проведении бандажа субсерозно по передней стенке пищеводно-желудочного перехода. Фиксирующие швы при этом не накладываются.

В результате применения новой техники удалось существенно сократить операционное время с 40 мин при стандартной до 25 мин при субсерозной методике. Кроме того, удалось свести к минимуму число интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Существенно снизился послеоперационный болевой синдром, нарушение проходимости желудка в раннем послеоперационном периоде не встречалось. Средний срок пребывания пациентов в стационаре сократился благодаря отсутствию осложнений и лучшему самочувствию оперированных пациентов.

Субсерозное бандажирование желудка является эффективным способом установки желудочного бандажа, позволяя уменьшить риск как ранних, так и отсроченных осложнений операции бандажирования желудка. Все выводы и предположения, изложенные в этой статье, являются предварительными и нуждаются в проверке в течение более длительного наблюдения.

Историческая справка об операции бандажирования желудка

Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка на сегодняшний день является одной из наиболее рутинных и распространенных методик хирургического лечения от избыточного веса. По данным отчета Buchwald H, опубликованного в 2009 году от имени Интернациональной Федерации Хирургии Ожирения (IFSO), число операций регулируемого бандажирования желудка выросло с 35 000 в 2003 году, до 145 000 операций в 2008.

Кроме того, операция бандажирования желудка впервые вышла по частоте применения на первое место среди других бариатрических операций, опередив даже шунтирование желудка [2]. По данным того-же автора но уже к 2011 году число операций бандажирования желудка в Мире снизилось, но произошло это исключительно вследствие безудержного увлечения всех бариатрических хирургов новой операцией Sleeve Gastrectomy (Рукавная гастропластика). Несмотря на то, что технические детали операции давно разработаны, а результаты и осложнения досконально проанализированы, остается еще целый ряд вопросов, которые следовало бы подвергнуть дальнейшему научному изучению. В этой статье нам хотелось бы остановиться на анализе некоторых наиболее серьезных осложнений бандажирования желудка.

Осложнения операции бандажирования желудка

Смещение кольца (Band Slippage).

Этот вопрос породил в свое время бурную дискуссию среди бариатрических хирургов относительно причин смещения бандажа и методов его профилактики, предлагались самые различные способы фиксации кольца к стенке желудка от наложения швов на заднюю его стенку, до выпуска бандажей, снабженных специальными «ушками», для более надежной фиксации – все напрасно. Бандажи продолжали смещаться, несмотря на все усилия.

Количество смещений доходило в различных клиниках до 24%![4] Такое положение не могло устраивать хирургическую общественность, и операция бандажирования желудка была близка к дискредитации. К счастью в 1998 году бельгийский бариатрический хирург доктор Niville, [5] нашел простое решение, позволившее в разы сократить количество смещений желудочного бандажа. Он предложил новую технологию установки кольца –pars flaccida technique [3].

Спустя несколько лет после гениального открытия, как это обычно бывает, эйфория по поводу победы над смещением кольца уступила место сдержанному оптимизму. Бандаж, установленный по новой методике, продолжал упорно смещаться. Уже, разумеется, не в тех объемах, но смещения время от времени продолжали происходить. Причем, если раньше при использовании перигастральной диссекции (старая методика) происходило в основном так называемое «заднее смещение»(Posterior Slippage), то теперь, при использовании pars flaccida technique, происходило почти исключительно «переднее» (Anterior Slippage) или «симметричное» смещение. Последнее можно скорее охарактеризовать как дилатацию малого желудочка [1;6].

В последующие годы, несмотря на то, что смещение кольца по-прежнему является наиболее частым и серьезным осложнением бандажирования желудка, сколько ни будь значимых работ, предлагающих новые варианты решения этого важного вопроса, не появилось. Интерес к проблеме постепенно угасает: такое впечатление, что хирургическая общественность смирилась со смещением желудочного бандажа как с неизбежным злом.

Частота смещений бандажа (Band Slippage) при старой методике «perigastric approach» от 8 до 24!!!%

Chevallier JM, Zinzindohoué F, Douard R, et al. (2004),

O’Brien PE, Dixon JB. (2002),

Zinzindohoue F, Chevallier JM, Douard R, et al. (2003)

Частота смещений бандажа (Band Slippage) при методике «pars flaccida» около 3%

Khoursheed M, Al-Bader I, Mohammad AI, et al. (2007)

Ponce J, Paynter S, Fromm R. (2005)

Weiner R, Blanco-Engert R, Weiner S, et al. (2003)

Миграция (эрозия) бандажа в просвет желудка (Band Erosion)

Другим серьезным осложнением бандажирования является его миграция «проваливание» в просвет желудка. Теоретически это может происходить вследствие перманентного давления на стенку желудка. Такого давления при правильно отрегулированном бандаже (то есть когда бандаж не задерживает жидкость) быть не должно.

Новейшее ретроспективное мультицентровое исследование: 6 839 пациента, которым было выполнено бандажирование желудка с 1997 по 2009 - 2,5% миграций бандажа в просвет желудка

Новый способ установки желудочного бандажа

Пытаясь найти решение проблемы, и стремясь усовершенствовать технику лапароскопической операции бандажирования желудка, мы разработали и в 2010 году внедрили в клиническую практику новый способ проведения и установки желудочного бандажа. Способ является модификацией «pars flaccida», но выгодно отличается от нее отсутствием необходимости наложения фиксирующих швов, и, самое главное, мы надеемся, поможет избежать смещения кольца. Мы назвали наш способ: «Субсерозное бандажирование».

Начиная с 2000 года и до марта 2010, нами было выполнено 950 операций лапароскопического бандажирования желудка, все операции выполнялись по методике pars flaccida technique. Несмотря на соблюдение правил установки кольца, (проведение через узкий канал позади пищевода над сальниковой сумкой, и фиксации швами по передней стенке желудка), мы отмечали смещение желудочного кольца в различные сроки, как правило, после массивной потери веса. Частота смещений бандажа у пациентов, оперированных с использованием «pars flaccida technique» за период с 2000 по март 2010 года:

  • Кол-во операций-950
  • Переднее смещение- 32 (3,36%)
  • Заднее смещение -0
  • Расширение желудочка - 11 (1,15%)

Начиная с марта 2010 года, мы применяем новую субсерозную технику установки желудочного бандажа у всех пациентов.

Особенности модифицированной операции Субсерозного бандажирования желудка

Вначале операции техника почти полностью соответствует pars flaccida technique: брюшина вскрывается на протяжении 1см по границе правой ножки диафрагмы и пищевода, тотчас ниже последнего. Далее, в зависимости от модели используемого устройства, иглодержателем захватывалась проводниковая нить или соединительная трубка бандажа. Иглодержатель, удерживая нить или трубку, вводился в подготовленное отверстие и проводился позади пищевода. Брюшина в области угла Гиса прокалывалась тем же иглодержателем вплоть до его выхода с противоположной стороны. (Рис.1)

Формирование позадижелудочного канала и проведение по нему бандажа

После извлечения иглодержателя в сформированном позадижелудочном канале оставался проведенный бандаж или соединительная трубка. Для формирования впередипищеводного канала иглодержателем создавалось отверстие в заднем листке висцеральной брюшины формирующей pars condensa lig. hepato-gastricum, тотчас над пищеводом, на границе с правой ножкой диафрагмы. Иглодержатель осторожно продвигался под брюшиной передней стенки пищевода вплоть до отверстия, через которое была выведена проводниковая часть желудочного бандажа. Проводниковая нить или соединительная трубка захватывается иглодержателем, проведенным под брюшиной передней стенки пищевода, и втягивается в канал.

Формирование канала под брюшиной покрывающей переднюю стенку пищеводно-желудочного перехода

В результате описанных манипуляций желудочный бандаж оказывается целиком локализован под брюшиной желудка и пищевода, как со стороны задней, так и по передней стенке.4

 Положение при Субсерозной методике. 

Положение при pars flaccida

Последующие этапы операции аналогичны таковым при стандартном бандажировании желудка, с той лишь разницей, что после установки желудочного бандажа под висцеральную брюшину, его дополнительная фиксация швами не проводилась. Кроме того, мы применили забрюшинное проведение в брюшную полсть трубки, которая соединяет регулировочную манжету с подкожным портом. Таким образом, в брюшной полости не остается свободно лежащая трубка, которая могла-бы спровоцировать развитие кишечной непроходимости.

Результаты применения новой техники операции бандажирования

В результате применения новой субсерозной техники установки желудочного бандажа, нам удалось существенно сократить операционное время, с 40 минут при стандартной до 25 минут при субсерозной методике. Кроме того, удалось свести к минимуму число интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Существенно снизился послеоперационный болевой синдром, нарушение проходимости желудка в раннем послеоперационном периоде не встречалось. Средний срок пребывания пациентов в стационаре сократился благодаря отсутствию осложнений и лучшему самочувствию оперированных пациентов. За почти 4 года прошедших с момента первого применения субсерозного бандажирования желудка среди оперированных пациентов осложнений не выявлено.

Обсуждение:

Применяя бандажирование желудка для лечения пациентов страдающих морбидным ожирением с 2000г, и изучая научно-практическую литературу по этому вопросу, мы обратили внимание на тот факт, что после всеобщего перехода, бариатрических хирургов с техники перигастральной диссекции на pars flaccida technique, количество смещений не только уменьшилось вдвое, но и изменился их характер. Смещения по задней стенке желудка практически исчезли, уступив место передним смещениям. Почему? Что изменилось радикально при смене технологии.

Принципиально изменилось только одно: при перигастральной диссекции при вхождении в сальниковую сумку по задней стенке приходилось накладывать дополнительные фиксирующие швы, поскольку бандаж накладывался поверх желудочной стенки; при pars flaccida technique вскрывается висцеральная брюшина и по задней стенке бандаж проводится субсерозно. При таком способе проведения бандаж оказывается в канале выше сальниковой сумки и не требует дополнительной фиксации.

Таким образом, если провести желудочный бандаж субсерозно не только по задней, но и по передней стенке, это создаст условия, при которых смещение кольца станет маловероятным. Мы разработали и внедрили в своей клинике технологию полностью субсерозного бандажирования желудка. В процессе практического использования мы обнаружили ряд преимуществ новой методики.

  1. Во-первых, на треть сократилось время операции! Это обстоятельство, безусловно, важно для пациентов страдающих суперожирением, для которых продолжительность операции прямо пропорциональна риску послеоперационных осложнений.
  2. Во-вторых, при субсерозном проведении бандажа отсутствует необходимость наложения швов, при котором нельзя исключить повреждения сосудов диафрагмы и желудка с образованием гематом в области фиксации бандажа.
  3. В-третьих, ввиду отсутствия швов между ножками диафрагмы и стенкой желудка, у пациентов почти не наблюдается диафрагмальные боли с иррадиацией в левую подключичную область. Это обстоятельство облегчает акт дыхания и является фактором, способствующим профилактике послеоперационной пневмонии.
  4. В-четвертых, мы не наблюдали ни одного нарушения проходимости желудка в первые дни после операции, хотя ранее при применении стандартной методики, такие осложнения случались. Очевидно, что такая непроходимость возникала у пациентов, страдающих суперожирением, поскольку при стандартной методике по передней стенке пищевода между ним и бандажом иногда оказывается слишком много жировой клетчатки.
  5. В-пятых, полностью исчезло такое грозное осложнение как смещение бандажа (Band Slippage)
  6. В-шестых, не случилось ни одной кишечной непроходимости связанной с положением соединительной трубки.
  7. В-седьмых, не отмечено ни одной миграции бандажа в просвет желудка в группе пациентов оперированных после марта 2010г. Мы связываем это с тем фактом, что находясь полностью под брюшиной, бандаж оказывает равномерное давление не стенку пищеводно-желудочного перехода. В отличие от старой методики, при которой толщина ткани между желудком и бандажом по передней стенке, была значительно больше чем по задней. Это, также, объясняет тот факт, что миграция бандажа при старом методе происходила почти исключительно со стороны задней стенки.

И наконец:

За время нашей работы в области бариатрический хирургии, нам не однажды по разным причинам приходилось проводить реконструкцию бандажирования желудка в другую бариатрическую операцию (желудочное шунтирование, рукавная гастрэктомия, гастропликация).

При субсерозном бандажировании отсутствует деформация желудка, которая неизбежно происходит при наложении фиксирующих швов между передней стенкой желудка и диафрагмой. Таким образом, при возникновении необходимости выполнения реконструктивной операции у пациентов которым было выполнено субсерозное бандажирование, не возникает трудностей, связанных с деформацией и спайками, и реконструктивная операция практически не отличается от первичной.

Для сравнения посмотрите видео бандажирования желудка, как мы его делали до марта 2010 года (как его продолжают делать в большинстве клиник по всему Миру):

 

Список использованной литературы:

  • 1. Brown WA, Burton PR, Anderson M, Korin A, Dixon JB, Hebbard G, O'Brien PE. Symmetrical pouch dilatation after laparoscopic adjustable gastric banding: incidence and management. Obes Surg. 2008 Sep;18(9):1104-8
  • 2. Buchwald H, Oien DM Metabolic/bariatric surgery Worldwide 2008. Obes Surg. 2009 Dec;19(12):1605-11
  • 3. Dargent J. Pouch dilatation and slippage after adjustable gastric banding: is it still an issue? Obes Surg. 2003 Feb;13(1):111-5
  • 4. Keidar A, Szold A, Carmon E, Blanc A, Abu-Abeid S; Band slippage after laparoscopic adjustable gastric banding: etiology and treatment. Surg Endosc. 2005 Feb;19(2):262-7
  • 5. Niville E, Vankeirsblick J, Dams A et al. Laparoscopic adjustable esophagogastric banding: a preliminary experience. Obes Surg 1998; 8: 39-42
  • 6. O'Brien PE, Dixon JB, Laurie C, Anderson M. A prospective randomized trial of placement of the laparoscopic adjustable gastric band: comparison of the perigastric and pars flaccida pathways. Obes Surg. 2005 Jun-Jul;15(6):820-6

 

ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ