Magna pars libertatis est bene moratus venter –
Желудок, довольствующийся немногим, от многого освобождает (Цицерон)

ВЕС.ру Лапароскопические операции Лапароскопическая хирургия - прошлое и настоящее

Лечение в клинике - +7-925-736-25-65

Лапароскопическая хирургия - прошлое и настоящее.

ВЕС.ру – VES.ru – 2007


Большая жизнь эндоскопической хирургии началась с лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря) впервые выполненной во Франции Nezhat (1986г.) и Mouret (1987г.). Значение этого события трудно переоценить - оно явилось толчком к неудержимому внедрению эндоскопической технологии в самые различные области хирургии. Следовательно, от момента первой “операции без разреза" прошло только двадцать лет? И за этот короткий срок пошатнулись незыблемые хирургические каноны? Для ответа на эти и другие вопросы необходимо разобраться, откуда собственно взялась и на чем основана методика получившая имидж “НОВОЙ ХИРУРГИИ”.

Оглянувшись назад легко заметить, что все составляющие эндохирургии появились задолго до 1987 года. Стремление уменьшить тяжесть операционной травмы путем обеспечения наиболее рационального доступа к объекту вмешательства через минимальный разрез, характерно для всех этапов становления хирургической науки. Такой подход неизбежно делает операцию более трудоемкой и вряд ли экономит ее время, поэтому вполне понятен пессимизм консервативной хирургической общественности осуждавшей малоинвазивные (через малый разрез) вмешательства.

Ситуация несколько изменилась, когда в арсенале хирурга появились оптические приборы, применяемые вначале в качестве диагностического средства. Еще в1901 году российский гинеколог Отт произвел осмотр органов малого таза через кольпотомию (отверстие сделанное хирургическим путем в области заднего свода влагалища), использовав для освещения лобный рефлектор. Bernheim в 1911 году использовал ректоскоп, введенный через небольшой разрез живота, для осмотра желудка, печени, желчного пузыря. Ему же удалось произвести прицельную гастростомию и осмотр слизистой желудка через живот. Kalk в 1928 году разработал методику лапароскопической пункционной биопсии печени. В 1937 году Anderson впервые применил лапароскопическую трубную стерилизацию женщин. Далее были разработаны лапароскопическая холецистография, холангиография, спленопортография [Kalk (1934-54), Lee (1942), Royer (1947-50), Rosenbaum (1954) и другие]. Хирургические лапароскопические операции, в основном на органах малого таза (адгезиолиз, неосальпингостомия, овариэктомия), получили значительное распространение после выхода в свет руководства Semm “Атлас гинекологической лапрароскопии и гистероскопии” (1975). Этот выдающийся гинеколог, хирург и изобретатель из Киля со своими учениками разработал технику большинства лапароскопических вмешательств на органах малого таза, сконструировал огромное количество инструментов и приборов, которыми в настоящее время пользуются эндоскопические хирурги.

Таким образом, все то что мы называем эндоскопической хирургией существует уже не одно десятилетие. Но лишь тогда, когда на основе высоких технологий была создана совершенная микропроцессорная техника, когда выросло новое поколение хирургов воспитанных в эпоху компьютеризации была набрана некая критическая масса позволившая совершить революционный прорыв 1987 года.

Столь быстрое развитие эндохирургии в последние десятилетия обусловлено еще и тем обстоятельством, что современная техника является лишь новым средством достижения прежних целей. Новая операционная технология распространяется на все большее число хирургических вмешательств не изменяя принципиально их традиционных задач. Сегодня уже совершенно ясно, что этот процесс будет продолжаться по мере создания новых более совершенных инструментов, оптических и видеосистем. В этой связи является весьма важным тесное взаимодействие хирургической общественности и компаний специализирующихся на производстве оборудования для эндохирургии. Примером такого взаимодействия может служить создание сшивающих аппаратов, без которых эндоскопические вмешательства на желудке, кишечнике, пищеводе были бы крайне затруднительны, а в ряде случаев вообще невозможны. Вне всякого сомнения, оснащение эндохирургической операционной высококачественным оборудованием является залогом успеха особенно для хирургов, не имеющих большого опыта таких операций. Так же как начинающий скрипач, если хочет достичь высот в музыке, должен играть на первоклассном инструменте, начинающий эндоскопический хирург просто обязан работать на оборудовании, отвечающем высоким современным требованиям.

Комплектация эндохирургическим оборудованием зависит от уровня сложности выполняемых в клинике операций. Каков же на сегодняшний день спектр вмешательств доступных с применением эндоскопической техники?

В большинстве клиник по-прежнему ведущее место занимает холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Эта операция разработана до мельчайших деталей и признана “золотым стандартом”. Острый холецистит еще недавно вызывающий споры среди хирургов, сегодня окончательно исключен из числа противопоказаний к лапароскопической операции.

Наиболее частыми операциями в лапароскопической хирургии желудка являются ваготомии (пересечение нерва ответсвенного за выработку соляной кислоты) различных модификаций и антирефлюксные операции при эзофагитах (воспаление пищевода вследствие заброса кислого желудочного содержимого). В настоящее время большинство гастроэнтерологов сходятся во мнении, что лечение рефлюкс-эзофагита должно быть хирургическим, так как приводящий к рефлюксу анатомический дефект в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного угла невозможно устранить медикаментозным путем. Лапароскопическая хирургия рефлюкса может быть более привлекательной для больных, чем пожизненная медикаментозная терапия.

Возможно ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, лапароскопически возможно в первые 12 часов после перфорации. Применяют обычную методику ушивания серозно-мышечными швами в поперечном направлении, и герметизируют швы свободной прядью сальника.

При онкологических заболеваниях, сопровождающихся нарушениями эвакуации из желудка, возможно наложение гастроэнтероанастомоза с применением эндоскопического сшивающего аппарата, или ручного шва.

Сложная в техническом отношении резекция желудка может быть выполнена лишь при использовании сшивающих аппаратов специально приспособленных для герметичного прошивания пересечения и мобилизации тканей различной плотности и толщины, в условиях эндоскопического вмешательства. Технической сложностью также объясняется и сравнительно недавнее проникновение лапароскопию в бариатрическую хирургию. Операции лапароскопического желудочного или билиопанкреатического шунтирования по-прежнему остаются прерогативой самых опытных специалистов, владеющих всеми необходимыми навыками и большим опытом лапароскопической хирургии.

В эндохирургии кишечника наиболее часто выполняется резекция сигмовидной кишки. Возможно выполнение операции в двух модификациях - чисто лапароскопической и комбинированной. Отличие комбинированного способа состоит в том, что лапароскопически выполняется только мобилизация кишки с опухолью и рассечение брыжейки, а собственно резекция и наложение анастомоза - через небольшой 4-5см разрез в левой подвздошной области. Достоинством последнего способа является его сравнительно меньшая стоимость, что достаточно актуально в современных условиях. Как правило, комбинированная техника применяется при лево- и правосторонней гемиколэктомии. Лапароскопическая технология может с успехом использоваться и при резекции тонкой кишки.

Лапароскопическая хирургия паховых грыж в настоящее время осуществляется путем закрытия грыжевых ворот специальной сеткой, которая фиксируется к тканям с использованием так называемых грыжевых степлеров. Пластика сеткой делается в трех вариантах: либо она фиксируется прямо на брюшину, покрывающую грыжевые ворота, либо прикрепляется к мышечно-апоневротическим слоям и сверху закрывается листками рассеченной ранее брюшины; третий вариант, когда инструменты в брюшную полость вообще не вводят, а расслаивают ткани передней брюшной стенки, доходя до грыжевых ворот, и все манипуляции осуществляют предбрюшинно.

Применение минимально повреждающих ткани вмешательств очень благоприятно в грудной хирургии, где традиционно применяемый доступ - торакотомия - подчас создает хирургам и больным больше проблем, чем само оперативное вмешательство на патологическом очаге. Торакотомия вызывает одну из наиболее сильных болевых реакций, она в значительной мере ответственна за послеоперационные респираторные осложнения, длительное снижение работоспособности. Наряду с традиционными торакоскопическими процедурами, в последнее время стали широко применяться такие крупные вмешательства как резекция легких, декортикация легких при эмпиемах, удаление опухолей средостения, перевязка грудного лимфатического протока, а также ряд кардиохирургических процедур: перевязка Боталлова протока, перикардиотомия.

Наиболее часто среди урологических лапароскопических процедур выполняется тазовая лимфоаденэктомия как этап комплексного лечения при раке простаты. Достаточно трудоемкой операцией является нефрэктомия. Довольно большой опыт накоплен в лапароскопической варикоцелэктомии. Операция признается одинаково эффективной в сравнении с паховым и ретоперитонеальным доступом. В последние несколько лет все шире внедряется операция лапароскопического удаления предстательной железы при ее злокачественном перерождении – лапароскопическая простатэктомия.

Нет никаких сомнений, что малотравматичная лапароскопическая методика выполнения хирургических операций будет стремительно развиваться, заменяя традиционные вмешательства, и ломая многие стереотипы. В этой обзорной статье мы не смогли даже перечислить все хирургические дисциплины, в которые уже проникла эндоскопическая технология.

ЗАПИСЬ на бесплатную КОНСУЛЬТАЦИЮ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ – пациенты ДО и ПОСЛЕ операций СНИЖЕНИЯ ВЕСА

ЦЕНЫ на ЛЕЧЕНИЕ от ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА

ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ